I.T.S.G. "A. PALLADIO" - Treviso -
"PROGETTO ASSISTITO SIRIO"
SPERIMENTAZIONE COORDINATA CORSI PER ADULTI
MODULO DI ISCRIZIONE
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell'Istituto Tecnico Statale per Geometri
" PALLADIO"
T R E V I S O
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL "PROGETTO ASSISTITO SIRIO"
(Sperimentazione coordinata corsi per adulti)
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Riservato alla Segreteria MATRICOLA N. _____________________ |
A.S.: _____________________ |
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Cognome e Nome |
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Luogo e data di nascita |
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Indirizzo |
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Città / Paese di Residenza |
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Telefono con prefisso |
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Eventuale reperibilità |
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Cittadinanza |
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Stato civile |
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CURRICULUM SCOLASTICO
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DIPLOMA DI SCUOLA MEDIA CONSEGUITO NELL’ANNO ____________ (indicare anche il nome della Scuola Media) ______________________________ |
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CURRICULUM SCOLASTICO (SUCCESSIVO AL DIPLOMA DI SCUOLA MEDIA) |
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A.S. |
Scuola frequentata |
Classe frequentata |
Esito finale |
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TUTTI I DOCUMENTI SCOLASTICI SONO DEPOSITATI PRESSO IL SEGUENTE ISTITUTO:
________________________________________________________________________________________________ ovvero, sono in possesso dello scrivente |
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CURRICULUM LAVORATIVO
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ATTIVITA’ SVOLTA ATTUALMENTE |
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Tipo di lavoro dipendente autonomo altro ___________________
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Settore industriale commercio servizi artigianale altro ___________________ |
Attività svolta con continuità da: |
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ATTIVITA’ SVOLTE IN PRECEDENZA |
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SCELTA DI INDIRIZZO |
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INDIRIZZO GEOMETRI |
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INDIRIZZO INFORMATICO |
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E’ INTERESSATA/O A PARTECIPARE A STAGE DI TIROCINIO, ORGANIZZATI DALLA SCUOLA, PRESSO AZIENDE O ENTI PUBBLICI ? |
SI NO |
! ! |
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INTENDE AVVALERSI DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA ? |
SI NO |
! ! |
Data _________________________ firma ___________________________________________
In ottemperanza a quanto previsto dalla vigente normativa per "la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali"
AUTORIZZA
Codesto Istituto all’utilizzo dei dati personali ai sensi della legge n. 675/96
Data _________________________ firma ___________________________________________
Pagina riservata alla scuola
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TASSE E CONTRIBUTI SCOLASTICI
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- Attestazione versamento tasse scolastiche sul c.c.p. 1016 - Tasse governative – ROMA
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EURO 21,17.= r |
EURO 15,13.= r |
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- Attestazione versamento contributi di Istituto
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EURO 92,96.= r |
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ANNOTAZIONI DELLA SEGRETERIA
PARERE DEL COMITATO SCIENTIFICO – DIDATTICO
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data________________________ il coordinatore ____________________________